发光半月余的骨髓肉芽肿，病原会是什么呢 ？

病情恶化介绍

病逆，女，68 岁，南昌县南昌县人，因「每一次气喘半月多人」于 2015-11-16 病情恶化恶化。

病逆病情恶化恶化前半月多人出现气喘，最高环境温度 39℃，间歇性畏寒寒颤，傍晚出汗突出，无咳嗽咳痰，无腹痛呕吐，无尿频尿急尿痛，无掐疼痛等其他痛楚，至石城县老百姓疗养院就诊，查滴常规：滴小板正常，寡酸性粒细胞会百分比 0.0%，滴红蛋白 96 g/L，滴小板 35*109/L，尿常规正常；滴吸虫抗体中性，肺部 CT 平扫行慢性支气管炎改坏，口部 B 超行肾脏水肿，为由头孢噻肟钩抗细菌感染疗法，仍短时间气喘，为更进一步诊治来我院就诊，病房成之「气喘人口为120人」收住病情恶化恶化。

查体：脉搏 78 次/分，肺部 19 次/分，滴压 100/60 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，环境温度 37.9℃。神志清，精神偏软，急性病容。皮肤上巩膜无黄染，确有皮疹出滴点，浅表肿瘤未足水肿。心肺无殊。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肠肩下未足，Murphy 逆 (-)，肝脏区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-)，双下肢无水肿，神经子系统查体无殊。

病情恶化恶化后代为抽取滴培育，经验性代为右边氧氟沙星钩 0.5 g 1 次/d 抗细菌感染，并完善相关检查，抗游离粒细胞会脑脊液抗体、1,3-β-D 葡聚糖次测试、标志物、肥约次测试、EBV-IgM 皆中性，滴常规：滴小板 2.14*109/L，寡酸性粒细胞会百分比 0.0%，滴红蛋白 83.0 g/L，滴小板 66*109/L；C 底物蛋白 8.3 mg/L，降钙素在原 0.11ng/ml，内毒素在 22.0pg/mL，铁蛋白 953.5 μg/L，丙氯酸氯基转移酶 26 U/L，天门冬氯酸氯基转移酶 48 U/L，乳酸脱氢酶 477 U/L，磷酸化脱氯酶 93 U/L，抗核抗体白滴病（+1:100）。

病逆老年女性，亚急性病程，气喘相伴盗汗，肾脏水肿，滴三系减少，磷酸化脱氯酶突出上升，抗核抗体白滴病，寡酸性粒细胞会减少，需考虑结核病细菌感染、沙门霉菌细菌感染、慢病毒细菌感染、滴液子系统结核病病、自身免疫性结核病病等，11-17 行肝脏脏穿刺，肝脏脏常规：1. 涂片淋巴细胞会%偏高，之外脑脊液偏多，有机体楔形，遗传病肝脏脏侵犯没法除外。2. 粒系未成熟精神上相伴中毒性坏，个别部位单核细胞会易见，可见噬滴细胞会。

病逆浅表肿瘤未足水肿，因经济理由拒绝行 PET-CT 检查，考虑鼻咽部为遗传病易侵犯部位，代为完善鼻咽部 CT 行鼻咽右边侧壁增厚，代为耳鼻喉科会诊行鼻内镜检查行鼻咽部皮肤上光滑，确有突出新生物构成。病逆外周滴常规及肝脏脏涂片皆有情况，滴液子系统结核病病首先考虑，11-19 代为中共中央组织部骨穿+肝脏脏切除，肝脏脏常规：1. 涂片淋巴细胞会%稍偏高，之外细胞会脑脊液偏多，有颗粒。2. 粒系未成熟精神上相伴中毒性坏，间歇性慢性病贫滴可能会。肝脏脏流式细胞会检测确有突出诱发。总合上述检查病逆遗传病依据过剩，但仍短时间气喘。

11-22 滴培育回报：羊苏尔杆霉菌属，加用多油麻地钩 0.1 g 2 次/d 疗法，11-25 病逆环境温度恢复正常，送检结核病病疟疾控制中心苏尔杆霉菌属虎红iPad凝集次测试回报白滴病。

12-03 肝脏脏切除病理回报：镜行肝脏脏病坏轻度病坏（约 50-60%），粒/红系比值大体正常，粒系各过渡期细胞会皆可见，以中晚幼以下过渡期细胞会病坏为主，红系各过渡期细胞会皆可见，以中晚幼红细胞会病坏为主，巨核细胞会不少，以分叶核为主，少量淋巴细胞会凝在分布，可见类上皮细胞会样细胞会增多，上皮细胞会样突起构成，网染（-），提行结核病构成（图 1）。免疫组化染色结果:MPO(粒+)、CD20(个别+)、CD3(-)、CD68(之外+)、CD61(巨核+)。

考虑苏尔杆霉菌属细菌感染引起，代为带药出院，嘱继续多油麻地素在一次性 0.1 g 2 次/d 共同 0.5 g 1 次/d 抗细菌感染疗法满 6 周。

辩论

结核病性炎为慢性炎症的一种，它是网状内皮子系统对短时间抗原刺激的非特异性底物。肝脏脏切除发掘出结核病的几率约为 0.3%-3%[1-5]，病理上这不相似，现有已报道的可引起肝脏脏结核病的最相似理由有以下 3 类：

(1) 细菌致病结核病病，并列理由，约占 35%-50%，其中分枝杆霉菌属、苏尔杆霉菌属、伤寒、荚膜秘密组织脑脊液霉菌及 EBV 细菌感染最为相似 [5-9]，有文献报道高约 25%-68.8% 的苏尔霉菌病病逆肝脏脏切除有结核病构成 [8,9]；

(2) 恶性 [2,3]；

(3) 突起病 [2,3,10]。

因此，尽管肝脏脏结核病对某种结核病病这不具特异性，但这一发掘出最大限度缩小了所需鉴别的结核病病适用范围，特别是在非普及周边地区能为苏尔霉菌病的诊断提供线索 [11]。

苏尔霉菌病，也称「波状热」，是苏尔杆霉菌属细菌感染引起的一种畜共患疟疾，属自然疫源性结核病病，细菌感染人以及牛、羊、猪、犬等食肉动物。病理上主要展现为气喘、库伦、关节痛和肝脏、肠、肿瘤水肿等。但在非普及周边地区往往因为认识过剩而出现漏诊、误诊的具体情况。

人可通过皮肤上破损处同样牛痘、吸入细菌致病地球磁场、摄入污染食物细菌感染苏尔杆霉菌属。苏尔霉菌病可阻碍任何器官子系统，并且 90% 的病逆带有周期性气喘，肌肉骨骼子系统和泌尿子系统生殖子系统是最常受累的部位，高约 20% 的病例可能会有泌尿子系统生殖器受累，其中睾丸炎和附睾炎是最相似的，1%-2% 的病逆会发生神经型苏尔霉菌病、心内膜炎及肝脏脓肿。

本例病逆除了气喘、库伦，其他病理症状不典型，追问病世界史，病逆否认明确牛羊带入世界史，根据 2017 年《苏尔霉菌病诊疗医学专家互信》，滴标本分离得到苏尔杆霉菌属可作为确诊次测试，病逆苏尔霉菌病诊断明确，提行病理上碰到气喘相伴相似理由难以说明了的库伦需考虑苏尔杆霉菌属细菌感染可能会，而滴培育对气喘人口为120人的诊断是至关重要的检查。

疗法原则为早期、共同、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止病情恶化恶化及慢性化。疗法过程中注意监测滴常规、肝脏肾功能等。无合并症的非复杂性细菌感染 (以及 8 岁以上儿童) 者首选多油麻地素在 (6 周)＋庆大霉素在 (1 周)、多油麻地素在 (6 周)＋链霉素在 (2～3 周) 或多油麻地素在 (6 周)＋利福平 (6 周)。若没法耐受，亦可采取二线方案。慢性期细菌感染可疗法 2～3 个疗程 [12]。

虫爸 浙江省老百姓疗养院细菌感染病科

参考文献

[1] 冯俊, 张弘, 钟定荣. 肝脏脏结核病病 20 例病理分析 [J]. YMCA内科杂志,2009, 48(6):485-487.

[2] Crispin P, Holmes A. Clinical and pathological feature of bone marrow granulomas: A modern Australian series[J]. Int J Lab Hematol,2018,40(2):123-127.

[3] Brackers de Hugo L, Ffrench M, Broussolle C, et al. Granulomatous lesions in bone marrow: clinicopathologic findings and significance in a study of 48 cases[J]. Eur J Intern Med,2013,24(5):468-473.

[4] Vilalta-Castel E, Valdés-Sanchez MD, Guerra-Vales JM, et al. Significance of granulomas in bone marrow: a study of 40 cases[J]. Eur J Haematol,1988,41(1):12-16.

[5] Wang Y, Tang XY, Yuan J, et al. Bone marrow granulomas in a high tuberculosis prevalence setting: A clinicopathological study of 110 cases[J]. Medicine (Baltimore),2018,97(4):e9726.

[6] Mori N, Ohya H, Oba K, et al. Epithelioid cell granuloma in the bone marrow secondary to Epstein-Barr virus infection[J]. Lancet Infect Dis,2017,17(4):460.

[7] Muniraj K, Padhi S, Phansalkar M, et al. Bone marrow granuloma in typhoid Fever: a morphological approach and literature review[J]. Case Rep Infect Dis, 2015;2015:628028.

[8] Demir C, Karahocagil MK, Esen R, et al. Bone marrow biopsy findings in brucellosis patients with hematologic abnormalities[J]. Chin Med J (Engl),2012,125(11):1871-1876.

[9] al-Eissa YA, Assuhaimi SA, al-Fawaz IM, et al. Pancytopenia in children with brucellosis: clinical manifestations and bone marrow findings[J]. Acta Haematol,1993;89(3):132-136.

[10] Mehta AK, Krishnan S, Changarath Vijayan AK. A Woman in Her 80s With Weakness, Hypoxia, and Bone Marrow Granulomas[J]. Chest,2016,149(4):e119-122.

[11] Suthar R, Bansal D, Suri D, et al. Bone marrow granuloma in a child with pyrexia of unknown origin: A clue for diagnosis of brucellosis[J]. Indian J Pathol Microbiol, 2019,62(3):493-494.

[12]《YMCA疟疾杂志》编辑委员会. 苏尔霉菌病诊疗医学专家互信 [J]. YMCA疟疾杂志,2017,35(12):705-710.

编辑： 实是